Osteomalacia – Raquitismo

Para poder comprender que es la osteomalacia y el raquitismo debemos comprender que ocurre en condiciones habituales. Normalmente en el proceso de remodelado óseo normal una vez terminada la etapa de resorción ósea, es decir de eliminación de hueso «envejecido» llevada a cabo por los osteoclastos, comienzan a actuar los osteoblastos que son las células encargadas de la formación de hueso nuevo. Los osteoblastos sintetizan el colágeno y los demás componentes de la matriz ósea los cuales se van depositando y constituyen el osteoide. Luego de 10 a 15 días el osteoide se va mineralizando.

Para que se produzca la mineralización del osteoide se necesitan dos condiciones fundamentales: por un lado, calcio y fósforo en concentraciones adecuadas, niveles adecuados de vitamina D y fosfatasa alcalina, y por otro lado que no existan inhibidores como el pirofosfato, los hidrogeniones o el aluminio.

La vitamina D por un lado aumenta la absorción de calcio y fósforo intestinal pero también estimula los osteoblastos y la síntesis de fosfatasa alcalina. La fosfatasa alcalina es una enzima indispensable en la mineralización que se encarga de hidrolizar al pirofosfato (un inhibidor de la mineralización).

Osteomalacia

La osteomalacia se produce por una alteración de la mineralización de la matriz ósea, lo cual lleva al acúmulo de osteoide no mineralizado con lo cual hay una disminución de la resistencia del hueso y mayor probabilidad de fracturas.

Raquitismo

La alteración de la mineralización de la matriz ósea en niños afecta a las placas de crecimiento y da lugar al raquitismo.

Por lo tanto, cualquier alteración en los procesos mencionados puede llevar a osteomalacia en el adulto o raquitismo en los niños.

Las causas más comunes de osteomalacia son:

• Alteraciones en los niveles de vitamina D
• Hipofosfatemias no relacionadas con la vitamina D (dentro de ella se encuentra la osteomalacia oncogénica, las tubulopatías adquiridas, la ingesta de antiácidos excesiva, los raquitismos hereditarios hipofosfatémicos).
• Inhibidores de la mineralización (hipofosfatasia, acidosis crónica, intoxicación con aluminio, flúor, etidronato)
• Ingesta deficiente de calcio

Las causas más comunes de raquitismo son:

Raquitismo tipo I dependiente de la vitamina D

• Se produce por déficit de la1-alfa-hidroxilas renal por una mutación en el gen que la codifica.
• Es autosómica recesiva.
• Se manifiesta en los dos primeros años de vida.
• Se corrige administrando vitamina D.

Raquitismo tipo II dependiente de la vitamina D

• Hay una alteración genética del receptor de la vitamina D
• Es autosómica recesiva.
• Se manifiesta en los dos primeros años de vida.
• Es resistente al calcitriol, requiere dosis muy elevadas de calcitriol y calcio.
   

Raquitismo resistentes a la vitamina D

• Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X

Es el más común. Afecta a 1/100000 y se produce por una mutación en el gen PHEX

• Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante

Algunos se manifiestan en la infancia, otros en la edad adulta. Se produce por mutaciones en el gen que codifica a FGF-23.

• Raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria

Se produce por una alteración en las proteínas involucradas en la reabsorción de fosfato. A diferencia del resto tiene aumento del calcio en orina y de los niveles de vitamina D

Clínicamente se caracterizan por presentar niveles de calcio en sangre bajo, baja eliminación de calcio por orina, bajos niveles de fosfato en sangre, aumento de fosfatasa alcalina y de PTH. Si el problema es por déficit de vitamina D, esta hormona estará con bajos niveles plasmáticos.

En las radiografías pueden encontrarse fracturas espontáneas en sitios poco habituales y pseudofracturas o líneas de Looser-Milkman, las cuales aparecen como líneas radiolúcidas en ramas pelvianas y borde interno de fémur.

Una vez que se detecta cual es la principal afectación la reposiciona adecuada de calcio, vitamina D establecen la mineralización. En os casos por déficit de fosfatos se deberá evaluar la necesidad de sales de fósforo.

Referencias

• Francis RM, Selby PL. Osteomalacia. Balliere´s Clin Endocrinol Metab 1997; 11:145-63.
• Fiscaletti M, Stewart P, Munns CF. The importance of vitamin D in maternal and child health: a global perspective. Public Health Rev. 2017; 38:19.
• Fukumoto S. Targeting Fibroblast Growth Factor 23 Signaling with Antibodies and Inhibitors, Is There a Rationale? Front Endocrinol (Lausanne). 2018; 9:48.
• Kinoshita Y, Fukumoto S. X-linked hypophosphatemia and FGF23-related hypophosphatemic diseases -Prospect for new treatment. Endocr Rev 2018; 39(3):274-291